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Text File  |  2002-11-17  |  23.2 KB  |  499 lines
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  4. <tr>
  5.     <td valign="top">Mr/Ms:</td>
  6.     <td valign="top">
  7.     <input type="radio" name="Mr/Ms" value="Mr."> Mr.<br>
  8.     <input type="radio" name="Mr/Ms" value="Ms."> Ms.<br></td>
  9. </tr>
  10. <tr>
  11.     <td>First Name:</td>
  12.     <td><input type="text" size="20" name="First Name"></td>
  13. </tr>
  14. <tr>
  15.     <td>Last Name:</td>
  16.     <td><input type="text" size="20" name="Last Name"></td>
  17. </tr>
  18. <tr>
  19.     <td>City:</td>
  20.     <td><input type="text" size="20" name="City"></td>
  21. </tr>
  22. <tr>
  23.     <td>State/Province:</td>
  24.     <td valign="top" class="td2">
  25.     <select name="State or Province" size="1">
  26.       <option value=" "> </option>
  27.       <option value="Outside US and Canada"> Outside US and Canada </option>
  28.       <option value="Alabama"> Alabama </option>
  29.       <option value="Alaska"> Alaska </option>
  30.       <option value="Alberta"> Alberta </option>
  31.       <option value="American Samoa"> American Samoa </option>
  32.       <option value="Arizona"> Arizona </option>
  33.       <option value="Arkansas"> Arkansas </option>
  34.       <option value="Armed Forces"> Armed Forces</option>
  35.       <option value="British Columbia"> British Columbia </option>
  36.       <option value="California"> California </option>
  37.       <option value="Colorado"> Colorado </option>
  38.       <option value="Connecticut"> Connecticut </option>
  39.       <option value="Delaware"> Delaware </option>
  40.       <option value="District Of Columbia"> District Of Columbia </option>
  41.       <option value="Florida"> Florida </option>
  42.       <option value="Georgia"> Georgia </option>
  43.       <option value="Guam"> Guam </option>
  44.       <option value="Hawaii"> Hawaii </option>
  45.       <option value="Idaho"> Idaho </option>
  46.       <option value="Illinois"> Illinois </option>
  47.       <option value="Indiana"> Indiana </option>
  48.       <option value="Iowa"> Iowa </option>
  49.       <option value="Kansas"> Kansas </option>
  50.       <option value="Kentucky"> Kentucky </option>
  51.       <option value="Louisiana"> Louisiana </option>
  52.       <option value="Maine"> Maine </option>
  53.       <option value="Manitoba"> Manitoba </option>
  54.       <option value="Maryland"> Maryland </option>
  55.       <option value="Massachusetts"> Massachusetts </option>
  56.       <option value="Michigan"> Michigan </option>
  57.       <option value="Minnesota"> Minnesota </option>
  58.       <option value="Mississippi"> Mississippi </option>
  59.       <option value="Missouri"> Missouri </option>
  60.       <option value="Montana"> Montana </option>
  61.       <option value="Nebraska"> Nebraska </option>
  62.       <option value="Nevada"> Nevada </option>
  63.       <option value="New Brunswick"> New Brunswick </option>
  64.       <option value="New Hampshire"> New Hampshire </option>
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  66.       <option value="New Mexico"> New Mexico </option>
  67.       <option value="New York"> New York </option>
  68.       <option value="Newfoundland"> Newfoundland </option>
  69.       <option value="North Carolina"> North Carolina </option>
  70.       <option value="North Dakota"> North Dakota </option>
  71.       <option value="Northern Mariana Is"> Northern Mariana Is </option>
  72.       <option value="Northwest Territories"> Northwest Territories </option>
  73.       <option value="Nova Scotia"> Nova Scotia </option>
  74.       <option value="Ohio"> Ohio </option>
  75.       <option value="Oklahoma"> Oklahoma </option>
  76.       <option value="Ontario"> Ontario </option>
  77.       <option value="Oregon"> Oregon </option>
  78.       <option value="Palau"> Palau </option>
  79.       <option value="Pennsylvania"> Pennsylvania </option>
  80.       <option value="Prince Edward Island"> Prince Edward Island </option>
  81.       <option value="Province du Quebec"> Province du Quebec </option>
  82.       <option value="Puerto Rico"> Puerto Rico </option>
  83.       <option value="Rhode Island"> Rhode Island </option>
  84.       <option value="Saskatchewan"> Saskatchewan </option>
  85.       <option value="South Carolina"> South Carolina </option>
  86.       <option value="South Dakota"> South Dakota </option>
  87.       <option value="Tennessee"> Tennessee </option>
  88.       <option value="Texas"> Texas </option>
  89.       <option value="Utah"> Utah </option>
  90.       <option value="Vermont"> Vermont </option>
  91.       <option value="Virgin Islands"> Virgin Islands </option>
  92.       <option value="Virginia"> Virginia </option>
  93.       <option value="Washington"> Washington </option>
  94.       <option value="West Virginia"> West Virginia </option>
  95.       <option value="Wisconsin"> Wisconsin </option>
  96.       <option value="Wyoming"> Wyoming </option>
  97.       <option value="Yukon Territory"> Yukon Territory </option>
  98.     </select></td>
  99. </tr>
  100. <tr>
  101.    <td>Country:</td>
  102.     <td>
  103.     <select name="Country" size="1">
  104.       <option value=" "> </option>
  105.       <option value="United States of America"> United States of America </option>
  106.       <option value="Canada"> Canada </option>
  107.       <option value="Afghanistan"> Afghanistan </option>
  108.       <option value="Albania"> Albania </option>
  109.       <option value="Algeria"> Algeria </option>
  110.       <option value="American Samoa"> American Samoa </option>
  111.       <option value="Andorra"> Andorra </option>
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  113.       <option value="Anguilla"> Anguilla </option>
  114.       <option value="Antarctica"> Antarctica </option>
  115.       <option value="Antigua and Barbuda"> Antigua and Barbuda </option>
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  127.       <option value="Belgium"> Belgium </option>
  128.       <option value="Belize"> Belize </option>
  129.       <option value="Benin"> Benin </option>
  130.       <option value="Bermuda"> Bermuda </option>
  131.       <option value="Bhutan"> Bhutan </option>
  132.       <option value="Bolivia"> Bolivia </option>
  133.       <option value="Bosnia and Herzegowina"> Bosnia and Herzegowina </option>
  134.       <option value="Botswana"> Botswana </option>
  135.       <option value="Bouvet Island"> Bouvet Island </option>
  136.       <option value="Brazil"> Brazil </option>
  137.       <option value="British Indian Ocean Territory"> British Indian Ocean Territory </option>
  138.       <option value="Brunei Darussalam"> Brunei Darussalam </option>
  139.       <option value="Bulgaria"> Bulgaria </option>
  140.       <option value="Burkina Faso"> Burkina Faso </option>
  141.       <option value="Burundi"> Burundi </option>
  142.       <option value="Cambodia"> Cambodia </option>
  143.       <option value="Cameroon"> Cameroon </option>
  144.       <option value="Cape Verde"> Cape Verde </option>
  145.       <option value="Cayman Islands"> Cayman Islands </option>
  146.       <option value="Central African Republic"> Central African Republic </option>
  147.       <option value="Chad"> Chad </option>
  148.       <option value="Chile"> Chile </option>
  149.       <option value="China"> China </option>
  150.       <option value="Christmas Island"> Christmas Island </option>
  151.       <option value="Cocoa (Keeling) Islands"> Cocoa (Keeling) Islands </option>
  152.       <option value="Colombia"> Colombia </option>
  153.       <option value="Comoros"> Comoros </option>
  154.       <option value="Congo"> Congo </option>
  155.       <option value="Cook Islands"> Cook Islands </option>
  156.       <option value="Costa Rica"> Costa Rica </option>
  157.       <option value="Cote Divoire"> Cote D'Ivoire </option>
  158.       <option value="Croatia"> Croatia</option>
  159.       <option value="Cuba"> Cuba </option>
  160.       <option value="Cyprus"> Cyprus </option>
  161.       <option value="Czech Republic"> Czech Republic </option>
  162.       <option value="Denmark"> Denmark </option>
  163.       <option value="Djibouti"> Djibouti </option>
  164.       <option value="Dominica"> Dominica </option>
  165.       <option value="Dominican Republic"> Dominican Republic </option>
  166.       <option value="East Timor"> East Timor </option>
  167.       <option value="Ecuador"> Ecuador </option>
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  169.       <option value="El Salvador"> El Salvador </option>
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  175.       <option value="Faroe Islands"> Faroe Islands </option>
  176.       <option value="Fiji"> Fiji </option>
  177.       <option value="Finland"> Finland </option>
  178.       <option value="France"> France </option>
  179.       <option value="France, Metropolitan"> France, Metropolitan </option>
  180.       <option value="French Guiana"> French Guiana </option>
  181.       <option value="French Polynesia"> French Polynesia </option>
  182.       <option value="French Southern Territories"> French Southern Territories </option>
  183.       <option value="Gabon"> Gabon </option>
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  213.       <option value="Jordan"> Jordan </option>
  214.       <option value="Kazakhstan"> Kazakhstan </option>
  215.       <option value="Kenya"> Kenya </option>
  216.       <option value="Kiribati"> Kiribati </option>
  217.       <option value="Korea, Democratic Peoples Republic of"> Korea, Dem. Peoples Rep of </option>
  218.       <option value="Korea, Republic of"> Korea, Republic of </option>
  219.       <option value="Kuwait"> Kuwait </option>
  220.       <option value="Kyrgyzstan"> Kyrgyzstan </option>
  221.       <option value="Laos"> Laos </option>
  222.       <option value="Latvia"> Latvia </option>
  223.       <option value="Lebanon"> Lebanon </option>
  224.       <option value="Lesotho"> Lesotho </option>
  225.       <option value="Liberia"> Liberia </option>
  226.       <option value="Libyan Arab Jamahiriya"> Libyan Arab Jamahiriya </option>
  227.       <option value="Liechtenstein"> Liechtenstein </option>
  228.       <option value="Lithuania"> Lithuania </option>
  229.       <option value="Luxembourg"> Luxembourg </option>
  230.       <option value="Macau"> Macau </option>
  231.       <option value="Macedonia, The Former Yugoslav Republic of"> Macedonia </option>
  232.       <option value="Madagascar"> Madagascar </option>
  233.       <option value="Malawi"> Malawi </option>
  234.       <option value="Malaysia"> Malaysia </option>
  235.       <option value="Maldives"> Maldives </option>
  236.       <option value="Mali"> Mali </option>
  237.       <option value="Malta"> Malta </option>
  238.       <option value="Marshall Islands"> Marshall Islands </option>
  239.       <option value="Martinique"> Martinique </option>
  240.       <option value="Mauritania"> Mauritania </option>
  241.       <option value="Mauritius"> Mauritius </option>
  242.       <option value="Mayotte"> Mayotte </option>
  243.       <option value="Mexico"> Mexico </option>
  244.       <option value="Micronesia, Federated States Of"> Micronesia, Federated States Of </option>
  245.       <option value="Moldova, Republic of"> Moldova, Republic of </option>
  246.       <option value="Monaco"> Monaco </option>
  247.       <option value="Mongolia"> Mongolia </option>
  248.       <option value="Montserrat"> Montserrat </option>
  249.       <option value="Morocco"> Morocco </option>
  250.       <option value="Mozambique"> Mozambique </option>
  251.       <option value="Myanmar"> Myanmar </option>
  252.       <option value="Namibia"> Namibia </option>
  253.       <option value="Nauru"> Nauru </option>
  254.       <option value="Nepal"> Nepal </option>
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  257.       <option value="New Caledonia"> New Caledonia </option>
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  260.       <option value="Niger"> Niger </option>
  261.       <option value="Nigeria"> Nigeria </option>
  262.       <option value="Niue"> Niue </option>
  263.       <option value="Norfolk Island"> Norfolk Island </option>
  264.       <option value="Northern Mariana Islands"> Northern Mariana Islands </option>
  265.       <option value="Norway"> Norway </option>
  266.       <option value="Oman"> Oman </option>
  267.       <option value="Pakistan"> Pakistan </option>
  268.       <option value="Palau"> Palau </option>
  269.       <option value="Panama"> Panama </option>
  270.       <option value="Papua New Guinea"> Papua New Guinea </option>
  271.       <option value="Paraguay"> Paraguay </option>
  272.       <option value="Peru"> Peru </option>
  273.       <option value="Philippines"> Philippines </option>
  274.       <option value="Pitcairn"> Pitcairn </option>
  275.       <option value="Poland"> Poland </option>
  276.       <option value="Portugal"> Portugal </option>
  277.       <option value="Puerto Rico"> Puerto Rico </option>
  278.       <option value="Qatar"> Qatar </option>
  279.       <option value="Reunion"> Reunion </option>
  280.       <option value="Romania"> Romania </option>
  281.       <option value="Russian Federation"> Russian Federation </option>
  282.       <option value="Rwanda"> Rwanda </option>
  283.       <option value="Saint Kitts and Nevis"> Saint Kitts and Nevis </option>
  284.       <option value="Saint Lucia"> Saint Lucia </option>
  285.       <option value="Saint Vincent and the Grenadines"> Saint Vincent and the Grenadines </option>
  286.       <option value="Samoa"> Samoa </option>
  287.       <option value="San Marino"> San Marino </option>
  288.       <option value="Sao Tome and Principe"> Sao Tome and Principe </option>
  289.       <option value="Saudi Arabia"> Saudi Arabia </option>
  290.       <option value="Senegal"> Senegal </option>
  291.       <option value="Seychelles"> Seychelles </option>
  292.       <option value="Sierra Leone"> Sierra Leone </option>
  293.       <option value="Singapore"> Singapore </option>
  294.       <option value="Slovakia (Slovak Republic)"> Slovakia (Slovak Republic) </option>
  295.       <option value="Slovenia"> Slovenia </option>
  296.       <option value="Solomon Islands"> Solomon Islands </option>
  297.       <option value="Somalia"> Somalia </option>
  298.       <option value="South Africa"> South Africa </option>
  299.       <option value="Spain"> Spain </option>
  300.       <option value="Sri Lanka"> Sri Lanka </option>
  301.       <option value="St. Helena"> St. Helena </option>
  302.       <option value="St. Pierre and Miquelon"> St. Pierre and Miquelon </option>
  303.       <option value="Sudan"> Sudan </option>
  304.       <option value="Suriname"> Suriname </option>
  305.       <option value="Svalbard and Jan Mayen Islands"> Svalbard and Jan Mayen Islands </option>
  306.       <option value="Swaziland"> Swaziland </option>
  307.       <option value="Sweden"> Sweden </option>
  308.       <option value="Switzerland"> Switzerland </option>
  309.       <option value="Syrian Arab Republic"> Syrian Arab Republic </option>
  310.       <option value="Taiwan"> Taiwan </option>
  311.       <option value="Tajikistan"> Tajikistan </option>
  312.       <option value="Tanzania, United Republic of"> Tanzania, United Republic of </option>
  313.       <option value="Thailand"> Thailand </option>
  314.       <option value="Togo"> Togo </option>
  315.       <option value="Tokelau"> Tokelau </option>
  316.       <option value="Tonga"> Tonga </option>
  317.       <option value="Trinidad and Tobago"> Trinidad and Tobago </option>
  318.       <option value="Tunisia"> Tunisia </option>
  319.       <option value="Turkey"> Turkey </option>
  320.       <option value="Turkmenistan"> Turkmenistan </option>
  321.       <option value="Turks and Caicos Islands"> Turks and Caicos Islands </option>
  322.       <option value="Tuvalu"> Tuvalu </option>
  323.       <option value="Uganda"> Uganda </option>
  324.       <option value="Ukraine"> Ukraine </option>
  325.       <option value="United Arab Emirates"> United Arab Emirates </option>
  326.       <option value="United Kingdom"> United Kingdom </option>
  327.       <option value="Uruguay"> Uruguay </option>
  328.       <option value="Uzbekistan"> Uzbekistan </option>
  329.       <option value="Vanuatu"> Vanuatu </option>
  330.       <option value="Vatican City State (Holy See)"> Vatican City State (Holy See) </option>
  331.       <option value="Venezuela"> Venezuela </option>
  332.       <option value="Viet Nam"> Viet Nam </option>
  333.       <option value="Virgin Islands (British)"> Virgin Islands (British) </option>
  334.       <option value="Virgin Islands (U.S.)"> Virgin Islands (U.S.) </option>
  335.       <option value="Wallis and Futuna Islands"> Wallis and Futuna Islands </option>
  336.       <option value="Western Sahara"> Western Sahara </option>
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  338.       <option value="Yugoslavia"> Yugoslavia </option>
  339.       <option value="Zaire"> Zaire </option>
  340.       <option value="Zambia"> Zambia </option>
  341.       <option value="Zimbabwe"> Zimbabwe </option>
  342.       <option value="Unknown Country"> Unknown Country </option>
  343.     </select></td>
  344. </tr>
  345. <tr>
  346.     <td>Zip/Postal:</td>
  347.     <td><input type="text" size="20" name="ZipPostal"></td>
  348. </tr>
  349. <tr>
  350.     <td> </td>
  351.     <td> </td>
  352. </tr>
  353. <tr>
  354.     <td valign="top">Interests:</td>
  355.     <td>
  356.     <input type="checkbox" name="crosswords" value=" "> Crosswords<br>
  357.     <input type="checkbox" name="wordpuzzles" value=" "> Word Puzzles<br>
  358.     <input type="checkbox" name="mathlogicpuzzles" value=" "> Math / Logic Puzzles<br>
  359.     <input type="checkbox" name="chessproblems" value=" "> Chess Problems<br>
  360.     <input type="checkbox" name="trivia" value=" "> Trivia / Quizzes<br>
  361.     <input type="checkbox" name="realpuzzles" value=" "> Real / Mechanical Puzzles (e.g Wire Puzzles)<br>
  362.     <input type="checkbox" name="chess" value=" "> Chess<br>
  363.     <input type="checkbox" name="checkers" value=" "> Checkers<br>
  364.     <input type="checkbox" name="boardgames" value=" "> Other Board Games<br>
  365.     <input type="checkbox" name="cardgames" value=" "> Card Games<br>
  366.     <input type="checkbox" name="adventuregames" value=" "> Computer Games - Adventure<br>
  367.     <input type="checkbox" name="strategygames2" value=" "> Computer Games - Strategy / Sim<br>
  368.     <input type="checkbox" name="othercomputergames" value=" "> Computer Games - Other<br>
  369.     <input type="checkbox" name="othersoftware" value=" "> Other Software<br>
  370.     <input type="checkbox" name="recmath" value=" "> Recreational Mathematics<br>
  371.     <input type="checkbox" name="fractals" value=" "> Fractals<br>
  372.     <input type="checkbox" name="computer art" value=" "> Computer Art / Graphics</font></td>
  373. </tr>
  374. <tr>
  375.     <td valign="top">Additional Comments:</td>
  376.     <td><textarea name="comments" rows="2" cols="40"></textarea></td>
  377. </tr>
  378. <tr>
  379.     <td> </td>
  380.     <td> </td>
  381. </tr>
  382. <tr>
  383.     <td>Age:</td>
  384.     <td>
  385.     <select name="age" size="1">
  386.       <option value=" "> </option>
  387.       <option value="under 18"> under 18 </option>
  388.       <option value="18-25"> 18-25 </option>
  389.       <option value="26-29"> 26-29 </option>
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  393.       <option value="60 or over"> 60 or over </option>
  394.     </select></td>
  395. </tr>
  396. <tr>
  397.     <td>Occupation:</td>
  398.     <td>
  399.     <select name="Occupation" size="1">
  400.       <option value=" "> </option>
  401.       <option value="accounting/finance"> accounting / finance </option>
  402.       <option value="executive/senior management"> executive / senior management </option>
  403.       <option value="professional/managerial"> professional / managerial </option>
  404.       <option value="technical/engineering"> technical / engineering </option>
  405.       <option value="administrative/secretarial"> administrative / secretarial </option>
  406.       <option value="sales/marketing/advertising"> sales / marketing / advertising </option>
  407.       <option value="customer service/support"> customer service / support </option>
  408.       <option value="college/university faculty">college/university faculty</option>
  409.       <option value="school faculty">school faculty</option>
  410.       <option value="college/university student">college/university student</option>
  411.       <option value="school student">school student</option>
  412.       <option value="homemaker"> homemaker </option>
  413.       <option value="retired"> retired </option>
  414.       <option value="currently not employed"> currently not employed </option>
  415.       <option value="other"> other </option>
  416.     </select></td>
  417. </tr>
  418. <tr>
  419.     <td>Income:</td>
  420.     <td>
  421.     <select name="Income" size="1">
  422.       <option value=" "> </option>
  423.       <option value="under $15,000"> under $15,000 </option>
  424.       <option value="$16,000 - $29,000"> $16,000 - $29,000 </option>
  425.       <option value="$30,000 - $39,000"> $30,000 - $39,000 </option>
  426.       <option value="$40,000 - $49,000"> $40,000 - $49,000 </option>
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  429.       <option value="$70,000 - $79,000"> $70,000 - $79,000 </option>
  430.       <option value="$80,000 - $89,000"> $80,000 - $89,000 </option>
  431.       <option value="$90,000 - $99,000"> $90,000 - $99,000 </option>
  432.       <option value="$100,000 or over"> $100,000 or over </option>
  433.     </select></td>
  434. </tr>
  435. <tr>
  436.     <td>Internet Experience:</td>
  437.     <td>
  438.     <select name="Internet Experience" size="1">
  439.       <option value=" "> </option>
  440.       <option value="under 6 months"> under 6 months </option>
  441.       <option value="6 months - 1 year"> 6 months - 1 year </option>
  442.       <option value="1-2 years"> 1-2 years </option>
  443.       <option value="2-3 years"> 2-3 years </option>
  444.       <option value="3+ years"> 3+ years </option>
  445.     </select></td>
  446. </tr>
  447. <tr>
  448.     <td>Education:</td>
  449.     <td>
  450.     <select name="Education" size="1">
  451.       <option value=" "> </option>
  452.       <option value="grammar/middle school"> grammar / middle school </option>
  453.       <option value="high school diploma"> high school diploma </option>
  454.       <option value="some college"> some college </option>
  455.       <option value="bachelor's degree"> bachelor's degree </option>
  456.       <option value="graduate degree"> graduate degree </option>
  457.     </select></td>
  458. </tr>
  459. <tr>
  460.     <td>Marital Status:</td>
  461.     <td>
  462.     <select name="Marital Status" size="1">
  463.       <option value=" "> </option>
  464.       <option value="single"> single </option>
  465.       <option value="married"> married </option>
  466.       <option value="divorced"> divorced </option>
  467.       <option value="other"> other </option>
  468.     </select></td>
  469. </tr>
  470. <tr>
  471.     <td>Children in Household:</td>
  472.     <td>
  473.     <select name="Children in Household" size="1">
  474.       <option value=" "> </option>
  475.       <option value="0"> 0 </option>
  476.       <option value="1"> 1 </option>
  477.       <option value="2"> 2 </option>
  478.       <option value="3"> 3 </option>
  479.       <option value="4+"> 4+ </option>
  480.     </select></td>
  481. </tr>
  482. <tr>
  483.     <td>Children's Ages:</td>
  484.     <td>
  485.     <input type="checkbox" name="Children's Ages" value="ages 0-5"> ages 0-5<br>
  486.     <input type="checkbox" name="Children's Ages" value="ages 6-10"> ages 6-10<br>
  487.     <input type="checkbox" name="Children's Ages" value="ages 11-15"> ages 11-15<br>
  488.     <input type="checkbox" name="Children's Ages" value="ages 16-18"> ages 16-18<br></td>
  489. </tr>
  490. <tr>
  491.     <td> </td>
  492.     <td> </td>
  493. </tr>
  494. <tr>
  495.     <td colspan="2" align="center">
  496.     <input type="submit"></td>
  497. </tr>
  498. </form>
  499. </table>